Acidobázická rovnováha (ABR) a respiračné funkcie – poruchy a ich diagnostika

Poruchy acidobázickej rovnováhy (ABR) a respiračných funkcií (RF) sú bežným problémom u kritických pacientov  (akútny alebo hospitalizovaný pacient).  V manažmente takýchto pacientov je veľmi významná diagnostika na základe analýzy krvných plynov a jej správna interpretácia. Aj v portfóliu EM Medical nájdete možnosť, ktorou túto analýzu dokážete na Vašom pracovisku zabezpečiť – Analyzátor krvných plynov a elektrolytov WOODLEY Epoc Blood Analysis.

Acidobázická rovnováha (ABR) – stručný prehľad

 Acidobázická rovnováha je rovnováha medzi príjmom a vylučovaním, resp. medzi tvorbou a neutralizáciou kyselín a zásad v organizme. Koncentrácia vodíkových iónov v mimobunkovej tekutine sa pohybuje okolo 40 mmol/l, čo zodpovedá hodnote pH 7,4. Aj pomerne malé výkyvy z tejto rovnovážnej hodnoty majú pre organizmus závažné následky, preto existujú systémy a mechanizmy, ktoré ju udržiavajú v stabilných hodnotách. Stálosť pH vnútorného prostredia sa tiež označuje ako izohydria.

Poruchy metabolickej acidobázickej rovnováhy organizmu môžu viesť k:

• Alteráciám kardiovaskulárnych, respiračných a neurologických funkcií organizmu
• Alterovanej odpovedi na farmakologickú terapiu

Klinické príznaky porúch ABR sú často veľmi vágne a nelíšia sa od klinických príznakov spojených s inými dôležitými ochoreniami. Preto je analýza krvných plynov pri ich diagnostike esenciálna. Pre interpretáciu metabolických porúch sa používajú vzorky arteriálnej, venóznej aj kapilárnej krvi, pričom v danom poradí ich relevancia pre adekvátny výsledok klesá (vysvetlené nižšie).

Metabolické poruchy ABR sú následne najčastejšie riešené aplikáciou vhodnej intravenóznej fluidnej terapie, inými farmakologickými intervenciami alebo liečbou samotnej príčiny primárneho ochorenia.

Prehľad definícií:

• Kyselina je molekula, ktorá odovzdáva vodíkový katión (H⁺) – ten následne prijíma molekula zásady (bázy)
• Pufer je slabá kyselina alebo zásada, ktorá pomáha ochrániť organizmus pred zmenami v pH
  • primárny extracelulárny pufer je bikarbonát (hydrogen uhličitan, HCO₃^–),
  • intracelulárne pufre sú fosfáty, proteíny, hemoglobín,
  • pufrom sú napríklad aj kosti.
• pH je miera acidity (kyslosti)/alkalinity (zásaditosti), rovná sa negatívnemu algoritmu koncentrácie H⁺
• Acidémia je stav organizmu, kedy pH klesá pod hodnotu 7,35
• Alkalémia je stav organizmu, kedy pH stúpa nad hodnotu 7,45
• Acidóza alebo alkalóza je stav organizmu, ktorý odzrkadľuje zmeny v organizme z dôvodu odchýlok pH. Tradičný Henderson-Hasselbachov prístup klasifikuje 4 základné poruchy ABR:
  • metabolická acidóza = primárny vzostup hladiny kyselín a strata zásad
  • metabolická alkalóza = primárny vzostup hladiny báz a strata kyselín
  • respiračná acidóza = retencia CO2 v organizme (v dôsledku produkcie CO2 kvôli zvýšenej alveolárnej ventilácii)
  • respiračná alkalóza = intenzívnejšia je eliminácia CO2 z organizmu pomocou ventilácie ako samotná produkcia CO2

V organizme môžu byť okrem základných (primárnych) porúch ABR prítomné aj zmiešané poruchy ABR (napr.: kombinácie metabolických a respiračných porúch – paralelná prítomnosť metabolickej acidózy s respiračnou alkalózou).

• paO2 je parciálny tlak kyslíka prítomného v arteriálnej krvi, predstavuje mieru oxygenácie, nie ventilácie.
• paCO2 je parciálny tlak oxidu uhličitého prítomného v arteriálnej krvi. Vyjadruje najvýstižnejšiu mieru toho, akú má pacient schopnosť ventilovať. Určuje, či je v organizme prítomná respiračná acidóza alebo alkalóza. Nezabúdajme však, že CO2 je 20x rozpustnejší než O2, a preto je pre pacienta s ochorením pľúc oveľa jednoduchšie udržať si v organizme normálnu koncentráciu CO2.
• pvCO2 je parciálny tlak oxidu uhličitého prítomného vo venóznej krvi. Ak je vzorka krvi odobraná správne, táto hodnota rovnako predstavuje schopnosť ventilácie u pacienta tak, ako to určuje aj hodnota paCO2.
• BASE EXCESS/DEFICIT (BE):
  • je odrazom metabolickej zložky acidobázickej rovnováhy, ktorá zahŕňa všetky pufračné systémy organizmu
  • určuje koľko báz je potrebné organizmu buď dodať alebo odobrať na to, aby bolo dosiahnuté normálne pH pri normálnej telesnej teplote
  • je hodnotou , ktorá určuje, či je v organizme prítomná acidóza alebo alkalóza

Tab. 1 Referenčné hodnoty analýzy krvných plynov u psa a mačky

Respiračné funkcie – stručný prehľad

Respiračné funkcie organizmu, alebo presnejšie povedané schopnosť pacienta oxygenácie (okysličenia) a ventilácie, môžu byť tiež hodnotené pomocou analýzy arteriálnych krvných plynov. Avšak vo väčšine prípadov môže byť pre túto diagnostiku použitá aj venózna krv, z ktorej je možné posúdiť stav ventilácie (CO2 vo venóznej krvi má o 5 mmHG vyššie hodnoty ako CO2 v arteriálnej krvi).

Na ďalšie posúdenie respiračných funkcií sa  využíva klinické vyšetrenie pacienta a pulzná oxymetria pre detekciu hypoxémie. Analýza arteriálnych krvných plynov však zostáva na túto diagnostiku zlatým štandardom.

• Pacient s hypoxémiou môže byť cyanotický, avšak tento príznak sa ukáže až keď dochádza k silnej hypoxii a často je evidentný až pred blížiacim sa exitom. Preto sa toto posúdenie nepovažuje za spoľahlivý indikátor adekvátnej oxygenácie.
• Dychovú frekvenciu a hĺbku dýchania je na relevantné posúdenie respiračných funkcií zložité používať ako spoľahlivé parametre, pretože môžu byť ovplyvňované rôznymi inými faktormi (napr.: bolesť, vzrušenie, strach a metabolické poruchy, ale aj sedácia alebo samotná anestézia).

Ak sa pacient nachádza v respiračnej tiesni, pred samotným odberom vzorky krvi na analýzu krvných plynov by mu mala byť poskytnutá suplementácia kyslíka.

Analýza krvných plynov – odber vzorky krvi a manipulácia s ňou

Na súčasnom trhu je dostupných mnoho rôznych analyzátorov krvných plynov, od malých prenosných zariadení až po veľké laboratórne zariadenia.  Dôležitým krokom pre analýzu krvných plynov však je samotný odber vzorky krvi. Tá musí byť odobraná a následne manipulovaná správnym spôsobom, hlavne pokiaľ ide o venóznu krv. Do úvahy prichádza niekoľko možných chýb vzoriek:

1. Ak je vzorka odoberaná z periférnej cievy pacienta so slabou perfúziou, vzorka vtedy môže skôr predstavovať acidobázický status danej končatiny ako situáciu v celom organizme.
2. Ak je cieva pri odbere vzorky z končatiny na niekoľko minút komprimovaná, môže sa v danej vzorke prejaviť laktátová acidóza, špecifická len pre danú končatinu
3. Ak vzorka nie je ihneď po odbere analyzovaná alebo schladená ľadom na teplotu 4°C (max. na 2 hodiny), nasledujúci bunkový metabolizmus červených krviniek bude ďalej spotrebúvať O2 a produkovať CO2, stúpne pH krvi. V momente keď sa vyčerpá všetok O2, zvýši sa koncentrácia kyseliny mliečnej, ktorá ďalej potom znižuje pH a aj HCO₃^– a BE.
4. Ak je vzorka krvi vystavená kontaminácii vzduchom (napr.: skúmavka krvi so vzduchovou bublinou alebo netesná ihla), vzdušný kyslík sa rozpustí vo vzorke, kým CO2 sa zas vytlačí zo vzorky von, čo následne ovplyvňuje hodnotu paO2, paCO2 a pH, ktoré sú potrebné na kalkuláciu hodnoty HCO₃^– a BE. Vzorka sa tak stáva nevhodnou na presné posúdenie acidobázického stavu organizmu.

Vzorka venóznej krvi:

• Vzorka venóznej krvi by mala byť ideálne odobraná pomocou centrálneho katétra priamo z vena cava cranialis alebo caudalis alebo priamo jugulárnou venopunkciou tak, aby bola čo najreprezentatívnejšia pre posúdenie celkovej acidobázickej rovnováhy a respiračných funkcií.
• Vzorka musí byť náležite uzavretá (aby sa predišlo kontaktu so vzdušným kyslíkom) a ihneď spracovaná na analýzu. Ak nie je možné vzorku analyzovať ihneď, je možné ju do analýzy schladiť uložením v ľade (4°C max. 2 hodiny).
• Vzorka môže byť analyzovaná ihneď buď bez pridania antikoagulačnej látky alebo odobraná do striekačky s heparínom, až kým nebude analyzovaná.
• Na prípravu vzorky s heparínom natiahnite 3 ml injekčnú striekačku malým množstvom tekutého heparínu; potom nasajte vzduch až po značku 3 ml injekčnej striekačky a niekoľkokrát nasilu vytlačte heparín. Zatiaľ čo sa väčšina heparínu zo striekačky odstráni, zostane v nej dostatok na adekvátnu koaguláciu krvi. Toto zvyškové množstvo heparínu však je schopné ovplyvniť hodnotu meraného ionizovaného vápnika vo vzorke (preto heparinizovaná venózna krv nie je celkom vhodná na relevantné posúdenie hodnoty Ca⁺⁺).

Vzorka arteriálnej krvi:

Odber vzorky arteriálnej krvi u zvieracieho pacienta je pri analýze krvných plynov významný a často náročný úkon. U nesedovaných pacientov je dobre použiť lokálne anestetikum pre znecitlivenie miesta vpichu, pretože často ide o pomerne bolestivý zákrok. V závislosti od individuálnych vlastnosti pacienta môžu byť na odber arteriálnej krvi použité nasledujúce cievy:

1. U psov bez sedácie/anestézie: Metatarzálna vetva dorzálnej pedálnej artérie (preferovaná, Obr.1)
2. Anestetizovaní pacienti: + arteria coccygealis, auricularis, a. radialis (odber z týchto artérií nie je dobre tolerovaný u pacientov bez sedácie/anestézie)
3. Malí pacienti: arteria femoralis (preferovaná) – ak je po odbere vzorky prítomné značné krvácanie, toto samotné je náročnejšie na nasledovný manažment (zastavenie pomocou kompresie) – preto toto miesto použite len v prípade, ak nie je možný odber z iných artérií.
4. Mačky: U mačiek je arteriálna punkcia obzvlášť náročná kvôli veľkosti ich artérií a ich komplikovanej fixácii. Preto by mali byť mačky pred odberom sedované alebo anestetizované. Najbežnejšie používanými cievami pre odber u mačiek sú arteria dorsalis, pedalis, a. femoralis, a. coccygealis.

Obr. 1  Zobrazenie lokalizácie arteria pedalis dorsalis a jej vetiev, arterias metatarsales dorsales.

Pacienti v respiračnej tiesni nemusia dobre znášať polohovanie a fixáciu pri samotnom odbere vzorky. U týchto pacientov sa na analýzu odporúča použiť vzorka venóznej krvi v kombinácii s pulznou oxymetriou.

Odber vzorky arteriálnej krvi pre analýzu krvných plynov – POSTUP:

Odber vzorky arteriálnej krvi si vyžaduje viac zručnosti, ako pri odbere venóznej vzorky. Artériu nie je možné vidieť voľným okom, môžeme ju registrovať nahmataním jej pulzácie (s výnimkou a. auricularis, ktorú je možné často vidieť a vnímať ako prebieha do stredu dorzálnej časti ušného boltca). Pri získavaní zručnosti pri odbere arteriálnej krvi je užitočná prax najmä u pacientov v anestézii a najmä precízna znalosť anatomického umiestnenia tepien.

Čo budete potrebovať?

• Špeciálnu lítium-heparínovú striekačku s ihlou na analýzu krvných plynov (najčastejšie rozmer 25)

Alebo

• Ihla veľkosti 25 a striekačka s objemom 3 ml pokrytá zvnútra tekutým heparínom (podľa popisu pri odbere venóznej krvi)

POSTUP:

1. Vystrihajte/vyhoľte a asepticky pripravte miesto vybrané pre arteriálnu punkciu (najbežnejšie používaným miestom je metatarzálna vetva dorzálnej pedálnej artérie).
2. Umiestnite pacienta do polohy ležmo pomocou úchopu za končatiny.
3. Nedominantnou rukou nahmatajte pulz medzi druhým a tretím metatarzom.
4. Dominantnou rukou pomaly vpichujte ihlu v uhle 30 ° až 40 °. Pokračujte veľmi pomaly v posúvaní ihly a sledujte prvý náznak krvi v hrote ihly.
5. Ak nie je v hrote viditeľná žiadna krv, pomaly vytiahnite ihlu dozadu a sledujte opäť prítomnosť krvi (je možné, že ihla prešla cez cievu a pri postupnom vyťahovaní ihly je vzorku možné znovu získať).
6. V opačnom prípade, ak je ihla vpichnutá veľmi povrchovo a krv sa nedarí odobrať, presmerujte ju tak, aby vnikla do hlbších vrstiev v smere ku artérii.
7. Akonáhle je náznak krvi v ihle viditeľný:
   1. Ak sa používa injekčná striekačka pre odber krvi na analýzu krvných plynov, nechajte ju automaticky samovoľne naplniť.
   2. Ak sa používa 3 ml injekčná striekačka, jemne krv nasajte povytiahnutím piestu.
8. Po získaní potrebného množstva krvi vyberte ihlu z tepny a zatlačte na miesto vpichu, následne naň umiestnite kompresný obväz aspoň na dobu 30 až 60 minút

Obr. 2  Odber arteriálnej krvi pre analýzu krvných plynov z dorzálnej pedálnej artérie u 2-ročného kastrovaného psa pitbulteriéra v anestézii kvôli odstráneniu cudzieho telesa zo žalúdka.

Umiestnenie arteriálneho katétra – POSTUP:

Arteriálne katétre sú mimoriadne užitočné u pacientov, ktorí si vyžadujú opakovaný odber vzorky pre analýzu arteriálnych krvných plynov (napríklad u pacientov s mechanickou pľúcnou ventiláciou).

1. Odporúča sa použitie sedatív alebo lokálneho anestetika, (napr.: lidokaín). Ideálne je umiestnenie katétra v celkovej anestézii.
2. Vystrihajte/vyhoľte a asepticky pripravte miesto vybrané pre arteriálnu punkciu (najbežnejšie používaným miestom je metatarzálna vetva dorzálnej pedálnej artérie). Ostatné artérie ( a. coccygealis, a. auricularis, a. radialis, a. femoralis) môžu byť tiež katetrizované; katétre na týchto miestach sú však horšie tolerované u pacientov bez sedácie/anestézie (častejšie používané počas anestézie).
3. Umiestnite pacienta do polohy ležmo pomocou úchopu za končatiny.
4. Pomocou krátkeho intravenózneho katétra (zvyčajne s priemerom 22) preniknite kožou medzi druhým a tretím metatarzom a približne 1/3 distálne od päty po metatarzofalangeálny kĺb. Ak je pokožka veľmi hrubá, urobte pred zavedením katétra do kože malý zárez pomocou šikmého hrotu ihly s rozmerom 20.
5. Tepna prechádza dorzolaterálne (Obr. 3), približne v 30° uhle ku kolmej čiare vedenej medzi týmito 2 kĺbmi; katéter primerane natočte.
6. Akonáhle arteriálna krv prenikne do katétra, vsuňte ju do tepny a vyberte ihlu.
7. Pripojte T-konektor na katéter, vstreknite malé množstvo (1 ml – 1,5 ml) heparinizovaného fyziologického roztoku a prilepte katéter na miesto, ako pri zavedení štandardného i.v. katétra.
8. Označte katéter ako arteriálny, aby ste zabránili neúmyselnému podaniu injekčných liečiv cez katéter.

Arteriálne katétre u mačiek: Arteriálne katétre sa u mačiek ťažko umiestňujú kvôli malej veľkosti ciev. Mačky majú aj menší rozsah kolaterálneho obehu v distálnych končatinách, a preto majú väčšiu predispozíciu k ischemickému poškodeniu chodidla alebo chvosta po arteriálnej katetrizácii. Arteriálne katétre by sa teda u nich nemali nechať zavedené dlhšie ako 6 až 8 hodín.

Referencie:

Waddell Lori S., DVM, Diplomate ACVECC: The Practitioners Acid-Base Primer: Obtaining and Interpeting Blood Gases. Clinical Pathology, Todays Veterinary Practice, 2013, vol. 3, iss. 6, 25 – 30.

tvpjournal.com

Štítnu žľazu ako endokrinný orgán prvý krát detailne popísal Vesalius v 16. storočí. U psov a mačiek sa štítna žľaza skladá z dvoch lalokov ležiacich po stranách priedušnice v strednej krčnej oblasti. Laloky majú predĺžený tvar, sú tmavočervenej farby a za normálnych okolností nie sú u psa a mačky palpovateľné. Jej hlavnou funkciou je syntéza a sekrécia tyroidných hormónov – tyroxínu (T4) a trijódotyronínu (T3), na ktorú ju potrebný prísun jódu a je priamo závislá od jeho príjmu v potrave.

Obr. 1    Regulácia tvorby tyroidných hormónov: Produkcia a uvoľňovanie tyroidných hormónov je prísne regulované extratyroidnými a intratyroidnými mechanizmami. Hypotalamus produkuje TRH (tyreotropín-realeasing hormón), ktorý stimuluje hypofýzu. Množstvo TRH je regulované systémom negatívnej spätnej väzby T4 a T3. Hypofýza potom stimuluje tvorbu TSH (tyroid-stimulačný hormón), ktorý dáva signál štítnej žľaze na produkciu a uvoľňovanie T3 a T4.

Funkcia tyroidných hormónov:

Tyroidné hormóny regulujú množstvo metabolických funkcií a ovplyvňujú koncentráciu a aktivitu mnohých enzýmov. Sú absolútne nevyhnutné v období vývinu plodu. Stimulujú kalorigenézu, erytropoézu, „kostný metabolizmus“ a prakticky celý sacharidový a lipidový metabolizmus. V podstate neexistuje tkanivo, alebo orgánový systém, ktorý by dokázal normálne fungovať pri nadbytku alebo nedostatku tyroidných hormónov.

Ochorenia štítnej žľazy malých zvierat

Ochorenia štítnej žľazy patria k najčastejším endokrinopatiám, s ktorými sa v praxi malých zvierat stretávame.

Hypotyreóza u psov je väčšinou spôsobená narušením štítnej žľazy ako takej, väčšinou v dôsledku lymfocytárnej tyroiditídy, nádoru, alebo v dôsledku atrofie tkaniva štítnej žľazy.  Čo sa týka hladiny tyroidných hormónov v krvi hypotyroidného pacienta, T4 je nízke a TSH vysoké. V niektorých prípadoch môžu tyroidné hormóny klesať aj napriek normálnej funkcii štítnej žľazy, a to v dôsledku iných ochorení. Tento syndróm sa nazýva „Euthyroid sick syndrome“ a vykazuje nízke hladiny T4, aj nízke hladiny TSH. Niekedy aj pri euthyroidnom syndróme môžu mať psy hladinu TSH mierne zvýšenú, ale nikdy nie tak markantne ako pri hypotyreóze.

Hypertyreóza je diagnóza týkajúca sa hlavne mačiek. Je väčšinou spôsobená zväčšením tkaniva štítnej žľazy. Produkcia T4 je vysoká a TSH je v dôsledku nadmernej produkcie T4 inhibované.

Podrobná klasifikácia týchto ochorení, možná patogenéza a diferenciálna diagnostika je samozrejme oveľa komplikovanejšia a vyžaduje hlbšie štúdium.

Laboratórna diagnostika ochorení štítnej žľazy

Okrem anamnézy a klinického vyšetrenia je v diagnostike ochorení štítnej žľazy kľúčové laboratórne stanovenie hladín tyroidných hormónov (T4, fT4 a TSH)  v krvi pacienta. Stanovenie T3 v krvi zvierat nezohráva v diagnostike ochorení štítnej žľazy veľký význam, nakoľko T3 je prednostne lokalizovaný intracelulárne. Stanovanie bazálnych hodnôt T4 a TSH sa považuje za prvú líniu hormónov kľúčových v diagnostike hypotyreózy psov. Stanovenie T4 u mačiek a zhodnotenie klinických príznakov umožňuje definitívnu diagnostiku felínnej hypertyreózy.

Obr. 2  Postup laboratórnej diferenciálnej diagnostiky hypotyreózy psov a hypertyreózy mačiek

Stimulačný test TSH sa v praxi veterinárneho endokrinológa považuje za „zlatý štandard“ v definitívnej diagnostike ochorení štítnej žľazy, ale v praktických podmienkach bežných ambulancii sa vzhľadom na nedostupnosť rhTSH a cenovú náročnosť  nevykonáva veľmi často. Používa sa na odlíšenie hypotyreózy od „NTIS“ (syndróm non-tyroidného postihnutia) u psov so zníženými bazálnymi hodnotami tyroidných hormónov. Diagnostika TSH v krvi zvieraťa je preto veľmi významným krokom  pre určenie správnej diagnózy.

Stanovenie tyroidných hormónov analyzátorom Fuji Dri Chem Imunno AU10V 

Veľkou devízou imunodiagnostického analyzátora Fuji Dri-Chem Immuno AU10V je okrem stanovenia vT4 v krvi pacienta aj možnosť detekcie kanínneho vcTSH. Pre presnú diagnostiku porúch štítnej žľazy psov predstavuje tento fakt významnú vlastnosť prístroja. Vyšetrenie je založené na princípe imuno-analýzy. Vzorka sa aplikuje na nosič s fluorescenčne značenou monoklonálnou protilátkou. Vytvorená fluorescencia je potom priamo úmerná koncentrácii  sledovaných parametrov vo vzorke. Meranie pomocou analyzátora je veľmi jednoduché, postačuje vložiť vzorku séra, alebo heparinizovanej plazmy (vT4), špičku na nasávanie a vstrekovanie vzorky na testovaciu kazetu. Všetky ostatné reagencie sa nachádzajú v špecifickej testovacej kazetke.

Stabilita a faktory, ktoré ovplyvňujú vzorku krvi:

Všeobecne je T4 vo vzorkách séra, heparinizovanej, alebo EDTA plazmy relatívne stabilné. Nie je ovplyvnené kontaktom s bunkami, dlhým skladovaním a následnou centrifugáciou, hemolýzou, hyperlypidémiou, ani opakovaným rozmrazovaním a zamrazovaním vzorky.

        Základné dentálne ošetrenie vo veterinárnej praxi malých zvierat – dentálna hygiena

Potreba dentálneho ošetrenia je v dnešnej dobe dennou rutinou veterinárnych praxí so zameraním na liečbu malých zvierat. Ochorenia ústnej dutiny predstavujú jeden z najčastejších problémov v populácii spoločenských zvierat. Iba malé percento psov (7%) nevykazuje žiadne diagnózy chrupu a ústnej dutiny, a práve tento fakt robí z veterinárnej stomatológie profesijne, ale aj ekonomicky zaujímavú oblasť.
Keďže je ústna dutina spolu s chrupom významnou vstupnou bránou do organizmu, zdravotný stav tejto časti tela je základným predpokladom komplexného zdravia zvieraťa. Kým sa v minulosti veterinárnej stomatológii neprikladal v rutinnej praxi príliš podstatný význam, v súčasnosti sa riešenie širokého spektra dentálnych diagnóz považuje za základ každej úspešnej veterinárnej praxe.
Zmenou stravovacích návykov domácich miláčikov sa totiž preukázateľne zvýšil výskyt ochorení ústnej dutiny. Preto je pre udržanie optimálneho zdravotného stavu spoločenských zvierat v súčasnosti nevyhnutné domáce dentálne ošetrovanie na dennej báze. To je však napriek edukácii majiteľov zvierat pomerne často zanedbávané, resp. pre neosvojené návyky nie je možné, aby ho majitelia v domácom prostredí vykonávali. Súčasne však majitelia majú na svoje zvieratá zvýšené nároky, ktoré bezpodmienečne vyžadujú dobrý celkový zdravotný stav zvieraťa. Ten priamo súvisí aj so stavom ústnej dutiny, zubov, periodontálneho aparátu, atď. Pracovné nároky, chovateľské ambície, ale aj vzťah majiteľov k svojím zvieratám vytvárajú na poli veterinárnej medicíny dopyt po profesionálnych veterinárnych stomatológoch. Tí by mali byť schopní vykonávať kvalitné základné ošetrenie chrupu – profesionálnu dentálnu hygienu, ale aj komplikovanejšie zákroky (napr. chirurgická extrakcia viackoreňových zubov, endodontické ošetrenie, ortodoncia a iné). K tomuto výkonu je potrebné aj adekvátne technické vybavenie, počnúc ručnými nástrojmi, dentálne ultrazvukové čističe zubného kameňa (tzv. skelery), leštičky, až po vysokovýkonné dentálne jednotky a röntgenologické systémy.

Stomatologickému ošetreniu zvieracieho pacienta by vždy mala predchádzať
a. anamnéza,
b. celkové klinické vyšetrenie a
c. podrobné vyšetrenie hlavy a ústnej dutiny v sedácii.

Ad a.
Pred klinickým vyšetrením zisťujeme bežnú anamnézu a nacionálie pacienta. Klienta necháme voľne rozprávať o probléme, s ktorým prichádza. Potom sa cielene pýtame na začiatok, frekvenciu a priebeh daného stavu, prípadnú predpokladanú lokalizáciu, bolestivosť a predchádzajúcu diagnostiku a liečbu. Pri stomatologickom pacientovi sú cennými informáciami zmeny správania, napr. bruxizmus (škrípanie zubami), zvýšené, alebo znížené žutie potravy, u mačiek zmeny v samočistení sa, bolestivosť pri zívaní, otieranie hlavy a iné. Majitelia často popisujú zvýšené slinenie (ptyalizmus), alebo únik slín v dôsledku obmedzeného prehĺtania, vád pysku, čeľuste alebo sánky (pseudoptyalizmus). Veľmi často popisujú zápach z ústnej dutiny a výtoky z nosa, očí.

Ad b.
Následne si pacienta všeobecne prehliadneme. Vyhodnotíme si jeho celkový zdravotný stav, kondíciu.

Ad c.
Veľkú pozornosť venujeme vyšetreniu hlavy a ústnej dutiny u pacienta bez anestézie a neskôr aj v anestézii. Sledujeme typ lebky, opuchy, výtoky, asymetriu, abnormálne otvorenie ústnej dutiny, umiestnenie a veľkosť jazyka, oklúziu, priechodnosť nozdier, poranenia na koži v kožných záhyboch a rany na sliznici. Sledujeme anatomický tvar zubov, počet a stav zubov, u mladých jedincov prítomnosť mliečnych zubov, stav mäkkého tkaniva.

Obr. 1  Dentálna sonda s mierkou (Burtons Veterinary Equipment)

Dentálnou sondou s mierkou (Obr. 1) prekontrolujeme hĺbku gingiválnych sulkusov (pes – max. 3 mm, mačka – max. 0,05 mm), sledujeme furkáciu koreňov u viackoreňových zubov. Takáto obhliadka chrupu nám poskytuje dostatočné množstvo informácií, na základe ktorých vieme majiteľov informovať o charaktere potrebného ošetrenia, prípadne o potrebe vyhotovenia dentálnych RTG snímok. Tiež takto veterinárny lekár získa informácie potrebné na to, aby zvážil, či je schopný dané ošetrenie v podmienkach svojej praxe vykonať, alebo bude pacienta referovať na pracovisko s potrebným vybavením a skúsenosťami.

Obr. 2 Dentálny pacient pred a po zubnej hygiene (Foto: MVDr. Katarína Garajová)

Veterinárna dentálna hygiena a potrebné technické vybavenie

Profesionálna dentálna hygiena predstavuje základný krok stomatologického ošetrenia. Jedná sa o pomerne jednoduchý zákrok, ktorý je však pri správnom prevedení veľmi efektívny (Obr. 2). Základom dentálnej hygieny je najskôr manuálne očistenie zubov vhodným stomatologickým inštrumentáriom, kedy odstránime najmä hrubé nánosy zubného kameňa. Zaujímavosťou je, že v humánnej medicíne sa manuálne ošetrenie zubov rôznymi škrabkami popisuje cca od roku 1936.

Nasleduje ošetrenie dentálnym ultrazvukovým čističom. Najčastejšie sa vo veterinárnej praxi používajú ultrasonické piezoelektrické, alebo ultrasonické magnetostrikčné čističe (Tab. 1). Základný rozdiel medzi týmito modelmi spočíva v zdroji vibrácií, v aktívnych plochách čistiacich násadcov (hrotov) a v produkcii tepla. Ultrasonické čističe ako také pracujú s frekvenciou 18 000 – 50 000 cps (sonické čističe cca 3 000 – 7 000 cps). Z dôvodu produkcie tepla pri samotnom čistení sa vyžaduje chladenie vodou. Chladiaca tlaková nádoba môže alebo nemusí byť súčasťou daného prístroja, pričom v prípade absencie nádoby v prístroji je potrebné zabezpečiť analogicky externé chladenie vodou.

Zdrojom vibrácii magnetostrikčného čističa je zväzok kovových plieškov umiestnený na opačnej strane hrotu. Aktívne sú všetky plochy – najviac však samotný hrot a vnútorná konkávna plocha. Vibrácia má tvar predĺženej elipsy a kavitačné bubliny vznikajú 360◦ okolo hrotu. Magnetostrikčný čistič produkuje viac tepla a tkanivo sa môže rýchlejšie prehriať.

Zdrojom vibrácii piezoelektrického čističa je oscilácia keramického kryštálu v hlavici, hrot má aktívne najmä bočné plochy. Vibrácia je lineárna a kavitačné bubliny vznikajú najmä na koncoch. Piezoelektrický čistič produkuje menej tepla a je teda preukázateľne šetrnejší.

Tab. 1   Porovnanie ultrasonických čističov zubného kameňa

	Magnetostrikčný	Piezoelektrický
Prevodník (premieňa energiu na vibrácie)	Kovové pliešky alebo tyčinky	Keramický kryštál
Vzor smeru vibrácie
Rozptyl energie na hrote	Aktívny celý povrch	Aktívne hlavne laterálne plochy
Optimálna frekvencia	20 – 42 Hz	9 – 50 Hz

Dôležité je aj subgingiválne ošetrenie a vyčistenie dentálnych sulkusov. Realizuje sa inštrumentom, ktorý je na to vhodný, resp. subgingiválnou kyretkou. Následne je  žiadúca irigácia gingiválnych vačkov napríklad fyziologickým roztokom. Je dôležité poznamenať, že v závislosti od hĺbky gingiválnych vačkov závisí aj voľba spôsobu ošetrenia. V niektorých prípadoch je potrebné pristúpiť k chirurgickému ošetreniu subgingiválnych priestorov (napr. otvorený periodontálny flap), resp. je nevyhnutná extrakcia zubov.

Po dôslednom očistení zubov by malo nasledovať zaleštenie povrchu zubov špeciálnou leštičkou, ktorá je väčšinou dostupná v tej najjednoduchšej forme tzv. „dentálneho mikromotora“ so širokou variabilitou nastavenia otáčok (Obr. 3). Prístroj je možné pri vysokých otáčkach použiť aj na jednoduché brúsenie, vŕtanie alebo pílenie, nízke otáčky sa používajú na spomínané leštenie. Pastu nanášame na povrch zubov a špeciálnym leštiacim nástavcom zuby zaleštíme. Po primárnom leštení zuby farbíme špeciálnym roztokom, ktorý nám odhalí zbytky zubného povlaku na zuboch. Tie následne preleštením odstránime. Zbytky pasty poutierame. Zaleštené zuby sa môžu ošetriť fluórom – prípravok s obsahom fluóru (najčastejšie gél alebo pena) sa natrie na zuby, pôsobí 3 až 5 minút a následne sa poutiera. Aplikácia fluóru znižuje citlivosť zubov. Hlavným cieľom leštenia je vyhladenie povrchu zuba po predošlom ošetrení ručnými nástrojmi a dentálnym ultrazvukom, a definitívne odstránenie jemných nánosov povlaku. Je preukázané, že „finálne zaleštenie“ zubov v kombinácii s domácim čistením zubov významne znižuje ukladanie zubného povlaku a jeho následnú mineralizáciu a vyzrievanie.

Obr. 3  Dentálny mikromotor so širokou variabilitou otáčok

Posledným krokom dentálnej hygieny a rutinného ošetrenia chrupu u veterinárneho lekára by mala byť v každom prípade edukácia majiteľa. Jedine pravidelným čistením zubov v domácom prostredí dokážeme chrup udržať v dobrom stave počas celého života zvieraťa a predchádzať tak iným celkovým patológiám organizmu.

Do portfólia EM Medical sme aj my zaradili rôzne stomatologické vybavenie, pričom plánujeme okrem základných zariadení doplniť ešte aj komplexné dentálne jednotky a inštrumentárium. V prípade záujmu si sortiment prezrite v kategórii Dentálna technika, prípadne kontaktujte členov nášho tímu.

Literárne zdroje:

Brook A. Niemic: Stomatologie psa a kočky. 2011, Medicus Veterinarius, str. 272, ISBN 8087537009, 9788087537008.

 Taner Arabaci, Yasin Cicek, Cenk F. Canakc: Sonic and ultrasonic scalers in periodontal treatment review. 2007, Int J Dent Hygiene, 5, 2 – 12.

 Kyllar, M.: Prevalence of dental disorders in pet dogs. 2005, Vet. Med. – Czech, 50 (11), 496 – 505.

Odpoveď akútnej fázy je nešpecifickou reakciou organizmu na rôzne infekčné ale i neinfekčné (neoplázie, imunitná odpoveď, trauma) stimuly poškodzujúce organizmus. Táto reakcia zahŕňa predovšetkým zmeny v hodnotách proteínov akútnej fázy (APP), ktoré môžeme rozdeliť na negatívne APP- pokles ich hladiny (albumín, transferín) a pozitívne APP- vzostup ich hladiny (CRP, SAA,AGP a iné). Jej hlavnou funkciou je obnoviť homeostázu v organizme a odstrániť príčinu v rannom štádiu ochorenia. Produkcia najvýznamnejších APP prebieha väčšinou v hepatocytoch. Je stimulovaná cytokínmi (predovšetkým interleukíny IL-6, IL- 1 a tumor nekrotický faktor TNF- &) a je druhovo špecifická. Kým u psov alebo ľudí sa za diagnosticky signifikantnú považuje pri zápaloch výrazná zmena hladiny CRP (c-reaktívny proteín), príp. iných APP v krvi, u mačiek sa za tento klinicky významný marker včasnej odpovede na zápalový proces považuje sérový amyloid A (SAA), ktorý je najreaktívnejší.

Obr. 1  Produkcia najvýznamnejších proteínov akútnej fázy zápalu

SAA je sérový proteín, s veľkosťou 15kD, ktorý je prekurzorom amyloidného proteínu A. Hlavnou biologickou funkciou SAA je lokalizácia a zhromažďovanie vyprodukovaných zápalových buniek priamo do miesta zápalu, transport cholesterolu do pečene a regulácia metabolizmu lipidov. V praxi sa stanovenie SAA u zvierat donedávna nepoužívalo, nakoľko SAA je hydrofóbny apoliproteín v sére štandardne viazaný s lipoproteínmi vysokej denzity a jeho stanovenie vyžadovalo dôslednú purifikáciu a kvantifikáciu vzorky (Ceron a kol. 2005).

Význam a výhody stanovenia SAA

Výhodou stanovenia SAA je fakt, že pri správnom skladovaní je stabilný, jeho hodnoty nie sú významne ovplyvnené použitím antikoagulačných látok, alebo pri iných pridružených stavoch ako hemolýza, lipémia, bilirubinémia. Hladina SAA tiež nie je ovplyvnená vekom a pohlavím, ale podobne ako pri CRP platí, že jeho stanovenie sa vzhľadom na nedostatočnú imunitnú odpoveď neodporúča u zvierat mladších ako 3 mesiace. Hladina fSAA (felinný sérový amyloid) stúpa u mačiek v priebehu 8 hodín pri rôznych infekčných ochoreniach bakteriálneho pôvodu. Zvýšené hodnoty fSAA pozorujeme aj u mačiek s ochorením vírusového pôvodu (napr. FIP), pri parazitárnych infekciách, ale tiež po chirurgickej intervencii – výrazný vzostup v priebehu 24 hodín. fSAA stúpa aj pri niektorých endokrinných ochoreniach (diabetes, hyperthyroidizmus), u mačiek s renálnym zlyhaním, a tiež u mačiek s LUTD.
Koncentrácia SAA sa teda ukázala ako významný a nezávislý diagnostický, ale tiež prognostický marker viacerých ochorení (Tamamoto a kol., 2008). SAA ako zápalový marker v krvi stúpa signifikantne rýchlejšie ako leukocyty (WBC) pri akútnych pankreatitídach (Obr. 2).

Obr. 2    Porovnanie nárastu hladiny SAA a leukocytov v krvi mačky pri akútnej pankreatitíde

Stanovenie fSAA pomocou analyzátora Fuji Dri Chem Immuno AU1OV:                   

Fuji Dri-Chem fSAA test je novinkou v analyzovateľných parametroch tohto prístroja a je založený na princípe „sendvičovej“ imunoanalýzy. Vzorka sa aplikuje na nosič s fluorescenčne značenou antiSAA protilátkou. Vytvorená fluorescencia je potom priamo úmerná koncentrácii SAA v vzorke – tzv. „fluorometrická imunoanalýza“. Táto metóda analýzy SAA v krvi sa vyznačuje vysokou koreláciou výsledkov v porovnaní s metódou latexovej aglutinácie, ktorá je často v praxi na túto detekciu používaná (Graf. 1).

Graf. 1   Korelácia medzi Fuji Dri-Chem imuno-analýzou a latexovou aglutináciu pri stanovení SAA v krvnom sére mačky

Meranie pomocou analyzátora je automatické (samokalibrácia, samoriedenie) a veľmi jednoduché. Stačí vložiť skúmavku so vzorkou (1,5ml/0,5ml) a pipetovú špičku na naberanie a vstrekovanie vzorky do špecifickej analytickej kazetky, ktorá obsahuje všetky potrebné reagencie. Výsledok je k dispozícii do 10 minút.

Keďže stanovenie SAA v krvi je charakteristické nutnosťou riedenia, prístroj FDR Immuno AU10 túto analýzu vykonáva v móde D, ktorý automaticky výsledok interpretuje s ohľadom na adekvátne riediace podmienky (Obr. 3).

Obr. 3   Pri stanovení fSAA na prístroji FDR Immuno AU10 musí svietiť značka „D“ (na displeji v pravom hornom rohu)

Výhody stanovenia fSAA na analyzátore Fuji Dri-Chem Immuno AU10:

• Vysoko presná metóda imunofluorescencie

• Nízky minimálny objem analyzovanej vzorky: 10 µl

• Oba typy analyzovateľnej vzorky: krvná plazma aj krvné sérum

• Široké dynamické rozmedzie: až 3,75 – 225.0 µg/mL

• Rýchlosť vyšetrenie: výsledok do 10 minút

• Analýza bez nutnej kalibrácie (samokalibračná)

• Bez nutnosti manuálneho riedenia vzorky (samoriedenie – D)

V praxi poskytuje stanovenie fSAA najmä možnosť prvotnej identifikácie zápalového procesu, zhodnotenie závažnosti zápalového procesu, monitoring úspešnosti liečby, odhalenie komplikácií chronických stavov pri pridružení sekundárnych infekcií, komplikácie post-operačných stavov a zhodnotenie potreby nasadenia ATB terapie po takýchto zákrokoch.

Referenčná hodnota fSAA je na základe klinických testovaní u mačiek ≤0.82 mg/l. Každý výrobca však štandardne stanovuje „vlastné“ referenčné rozmedzie pre daný analyzátor. Fuji Dri-Chem Immuno AU10 má stanovené toto rozmedzie na úroveň ≤ 5.49 µg/ml.

Použitá literatúra:

Tamamoto T., Ohno K., Ohmi A., Goto-Koshino Y., Tsujimoto H.: Verification of measurement of the feline serum amyloid A (SAA) concentration by human SAA turbidimetric immunoassay and its clinical application, 2008, J Vet Med Sci, 70(11): 1247 – 52. doi: 10.1292/jvms.70.1247.

Ceron J. J. , Eckersall P. D., Martynez-Subiela S.: Acute phase proteins in dogs and cats: current knoledge future perspectives. 2005, Vet Clin Patho, 34(2): 85 – 99, doi: 10.1111/j.1939-165x.2005.tb00019.x.

Diagnostika hepato-biliárnych ochorení vo veterinárnej praxi nebýva jednoduchá. Klinické príznaky ochorenia pečene bývajú často nešpecifické (neurologické príznaky, zvracanie, apatia, PU/PD a iné), resp. vzhľadom na pomerne veľkú kompenzačnú schopnosť tkaniva pečene nemusia byť až do vysokého štádia ochorenia vôbec pozorované. Pacienti s pomerne rozvinutým hepato-biliárnym ochorením môžu mať normálne výsledky pečeňových parametrov a naopak abnormálne výsledky môžeme pozorovať aj u zdravých jedincov. Laboratórne testy v tomto prípade poskytujú možnosť stanovenia prítomnosti ochorenia hepato-biliárneho systému, konkrétne určenie patogenetického typu ochorenia (primárne alebo sekundárne ochorenie), a možnosť monitoringu odpovede na nastavenú liečbu (aj prípadný predpoklad progresie ochorenia).

Interpretácia jednotlivých laboratórnych výsledkov by mala byť komplexná a v súlade s klinickými príznakmi. Vždy je potrebné brať v úvahu eventuálne obmedzenú výpovednú hodnotu výsledkov vzhľadom na veľkú kompenzačnú schopnosť tkaniva pečene.
„Pečeňové testy“ sa bežne rozdeľujú do 3 skupín:
– Vyhodnotenie ukazovateľov poškodenia pečeňového tkaniva (enzýmy ALT, AST);
– Vyhodnotenie ukazovateľov cholestázy (enzýmy ALP, GGT);
– Testy funkčnosti (bilirubín, žlčové kyseliny).

Charakteristika a význam stanovenia žlčových kyselín v krvi pacienta:

Žlčové kyseliny (ŽK, BA) sú hlavnou zložkou žlče a primárne sú syntetizované v pečeni z cholesterolu  (kyselina cholová, kyselina chenodeoxycholová), sekundárne činnosťou baktérii v tenkom čreve. Ich hlavnou funkciou je zabezpečenie trávenia/metabolizmu tukov a v tuku rozpustných vitamínov (Obr. 1).

Obr. 1   Produkcia žlčových kyselín v pečeni a tenkom čreve

Stanovenie hladiny žlčových kyselín sa pomerne často využíva ako nástroj zhodnotenia funkčnosti pečene a prítomnosti porto-systémového shuntu. Ich meranie sa štandardne robí vo vzorkách odobratých dvoma spôsobmi:

1. preprandiálne stanovenie – vyhodnotenie hladiny ŽK vo vzorke krvného séra po 12 hodinách hladovky;
2. preprandiálne + postprandiálne stanovenie – párové vzorky / „provokovaný test ŽK“ – vyhodnotenie hladiny ŽK vo vzorke krvného séra po 12 hodinách hladovky a vyhodnotenie vzorky odobratej 2 hodiny po nakŕmení vysoko-kalorickým krmivom.

Vzorky sú pri izbovej teplote stabilné. Hemolytické, alebo lipemické sérum skresľuje výsledok a tento by nemal byť považovaný za relevantný.

FSBA – hladina ŽK vo vzorke krvného séra po 12 hodinovej hladovke u psa by nemala presiahnuť 8 µmol/l, u mačky 5 µmol/l. PSBA – hladina ŽK v postprandiálnej vzorke by nemala presiahnuť 25 µmol/l u psa a 15 µmol/l u mačky.  Niekedy sa ale môže stať, že počas hladovania dôjde k spontánnej kontrakcii a vyprázdneniu žlčníka – vtedy je hladina preprandiálnych ŽK často vyššia ako hladina vo vzorke po nakŕmení. Za normálnych okolností by sa ale obe vzorky mali nachádzať v referenčnom rozmedzí, teda max 25 µmol/l u psa a 15 µmol/l u mačky (Tabuľka č. 1).

Tab. č. 1   Referenčné rozmedzie u psa a mačky

Zvýšenie hladiny ŽK vo vzorke „preprandiálneho“, alebo „postprandiálneho“ séra môže byť ukazovateľom poškodenia pečeňového parenchýmu, porto-systémového shuntu alebo cholestázy.

Stanovenie žlčových kyselín analyzátorom Fuji Dri Chem Imunno AU10V:         

Fuji Dri-Chem vBA test je založený na princípe imuno-analýzy. Vzorka sa aplikuje na nosič s fluorescenčne značenou anti-BA monoklonálnou protilátkou. Vytvorená fluorescencia je potom priamo úmerná koncentrácii ŽK vo vzorke. Meranie pomocou analyzátora je veľmi jednoduché, postačuje vložiť vzorku séra, alebo plazmy (EDTA), špičku na nasávanie a vstrekovanie vzorky na testovaciu kazetu. Všetky ostatné reagencie sa nachádzajú v špecifickej BA- testovacej kazetke. Prístroj poskytuje pomerne široké dynamické rozmedzie (2 µmol/l – 150 µmol/l) pre stanovenie hladiny ŽK vo vzorke (Obr. 2).

Obr. 2   FDC Imunno AU10V poskytuje široké dynamické rozmedzie na diagnostiku ochorení pečene

cCRP (psí C – reaktívny proteín) je proteín akútnej fázy, ktorý sa produkuje predovšetkým v pečeni psieho pacienta ako odpoveď na zápalové procesy, spôsobené infekciou, tkanivovým poškodením a i.

Zápalový proces môže byť vyvolaný množstvom infekčných (baktérie, vírusy, atď.), ale i neinfekčných agens (toxíny, trauma, atď.). Obyčajne sa prejavuje lokálnymi (začervenanie, opuch a i.) ale i systémovými zmenami a môže narušiť množstvo orgánových systémov.

Hlavnou funkciou cCRP je vyviazanie rôznych  zápalových metabolitov, ako sú bunkové fragmenty, baktérie, chromatín a iné. Jeho zvýšená produkcia je indukovaná v akútnej fáze zápalu, prvých cca 4 – 6 hodín, a najvyššie hodnoty cCRP v krvi zistíme v intervale 48 hodín. Počas 1 – 2 týždňov sa hladiny cCRP v krvi normalizujú.

Indikáciou na meranie cCRP v krvi pacienta je včasná detekcia a následný monitoring systémového zápalu, vrátane posúdenia efektivity zvolenej liečby. Nárast hladiny cCRP je veľmi rýchly, je preto možné považovať cCRP za včasný ukazovateľ zápalového procesu, nakoľko hladina iných markerov (napr. bielych krviniek – WBC) stúpa v porovnaní s cCRP oneskorene (Obr. 1).

Obr. 1 Vývin hladiny zápalových markerov (cCRP a biele krvinky-WBC) počas zápalového procesu

Vo svetovej veterinárnej praxi sa stanovenie cCRP používa aj na vyhodnotenie post-operačných komplikácií. Za normálnych okolností dosahuje cCRP maximum na 2. – 3. deň po operácií (Obr. 1). V prípade, že jeho hodnoty následne začnú klesať, riziko post-operačných komplikácií v súvislostí s infekciou je veľmi nízke a použitie ATB nie je potrebné.

Obr. 2   Zobrazenie post-operačného monitoringu hladiny cCRP v krvi pacienta

Uskladnenie vzoriek a dynamika CRP odpovede

Hladina cCRP je relatívne stabilná vo vzorke plnej krvi, rovnako tiež v sére alebo v krvnej plazme. Pri teplote 4◦C môžu byť vzorky krvi skladované počas 12 hodín. Pri nižších teplotách sa hladina cCRP v sére, alebo v plazme prakticky nemení počas 2 mesiacov.

Za normálnych okolností je hladina cCRP v krvi veľmi nízka (všeobecne platí, že je výrazne nižšia ako 35 mg/l, najčastejšie okolo 5 mg/l). Jeho hodnoty ale rýchlo stúpajú v závislosti od závažnosti zápalového procesu až na hodnoty okolo 600 mg/l. Práve výrazný rozdiel medzi normálnymi hodnotami a „aktivovanými hodnotami“ robí z cCRP parameter, pri ktorom nie je potrebné stanoviť individuálnu bazálnu hodnotu.

Hladina cCRP sa nemení u psov v závislosti od veku, ale jeho stanovenie sa neodporúča u zvierat mladších ako 3 mesiace. U veľmi aktívnych zvierat môže byť hladina cCRP mierne zvýšená v dôsledku narušenia tkaniva nadmerným tréningom. Paradoxom však je, že u obéznych psov je hladina cCRP nižšia, narozdiel od obéznych ľudí, u ktorých CRP stúpa. Hodnoty cCRP stúpajú aj počas prvých 5 týždňov gravidity u súk – dosahujú hodnoty cca 80 mg/l a následne počas 5 týždňov plynule klesajú na normálne hodnoty.

Významným faktorom pri stanovení cCRP je aj eliminácia falošných výsledkov, nakoľko cCRP stúpa výlučne pri stimulácii zápalovými markermi, ako je napríklad IL-6. Jeho hladina sa teda nemení v závislosti od stresu (napr. v súvislosti s rektálnou teplotou alebo leukogramom).

cCRP okrem toho umožňuje detekciu zápalového procesu nezávisle od prebiehajúcej liečby (napr. dlhodobá, krátkodobá liečba steroidmi, použitie NSAID – carprofen, meloxicam, ale tiež opioidov ako butorphanol).

Stanovenie hladiny cCRP s použitím parametra FUJI DRI- CHEM vcCRP a jeho referenčné rozmedzie (Tab. 1):

Stanovenie hladiny cCRP pomocou biochemického analyzátora Fuji Dri-Chem NX500 je veľmi efektívne a jednoduché. Môže prebiehať simultánne s vyhodnotením ostatných biochemických parametrov. Nie je potrebná žiadna „extra“ príprava vzorky ani systémová kalibrácia prístroja.

Referenčné rozmedzie pri použití Fuji Dri-Chem vcCRP je menej ako 0,7 mg/dl. Pri použití automatického riedenia vzorky je možné stanoviť aj hladinu cCRP z veľmi koncentrovaných vzoriek (≥ 7,0mg/dl).

Tab. 1   Špecifikácia vcCRP stanovenia pomocou Fuji Dri-Chem

V praxi teda poskytuje stanovenie vcCRP nielen možnosť identifikácie zápalového procesu, ale tiež zhodnotenie závažnosti zápalového procesu, monitoring úspešnosti liečby, odhalenie komplikácií chronických stavov pri pridružení sekundárnych infekcií, komplikácie post-operačných stavov a malých lokalizovaných zákrokov (extrakcie zubov), zhodnotenie potreby nasadenia ATB terapie po takýchto zákrokoch (Obr. 3) a mnoho iného.

Obr. 3  Použitie ATB terapie v závislosti od hladiny CRP u monitorovaného pacienta

Literárne a online zdroje:

Jose Joaquýn Ceron , Peter David Eckersall, Silvia Martynez-Subiela:Acute phase proteins in dogs and cats: current knoledge future perspectives. 2005, Vet Clin Patho, 34(2): 85 – 99, doi: 10.1111/j.1939-165x.2005.tb00019.x.

http://www.woongbee.com/0NewHome/dogCRP/LifeAssay/insert/ClinicalGuideline_cCRP_LifeAssays.pdf

Hladina progesterónu (v-PGR) v krvi sučiek je dôležitým markerom v kanínnej reprodukcii. Asi 48 hodín pred ovuláciou sa začína signifikantne zvyšovať, pričom pri určitej definovanej úrovni dôjde k samotnej ovulácii (Obr. 1). Vďaka tomuto javu je progesterón v krvi vhodným parametrom na určenie optimálneho času párenia reprodukčných jedincov, s cieľom zvýšiť šance na úspešné oplodnenie a maximalizovať veľkosť vrhu.

Obr. 1 Estrálny cyklus suky podľa hladiny progesterónu a iných hormónov v krvi

Progesterón je tiež signifikantný parameter pri monitorovaní rizikových gravidít a pri určovaní termínu bezpečného pôrodu.

Kedy progesterón merať?                     

Meranie hladiny progesterónu v krvi u súk sa vykonáva z nasledujúcich dôvodov:

1. Monitorovanie ruje a určenie času ovulácie (optimálny čas párenia)

Obdobie ruje u suky sa štandardne monitoruje za účelom zistenia času ovulácie, od ktorej sa odvíja optimálne načasovanie párenia. Referenčná metóda na monitorovanie ruje má nasledovný postup:

Monitoring ruje:

Prvé vyšetrenie hladiny progesterónu v krvi suky vykonajte 6. alebo 7. deň po začiatku krvavého výtoku z vulvy. Hodnoty progesterónu by mali byť nižšie ako 1 ng/ml. Ak je to tak, znovu vykonajte test po 4 dňoch. Ak sú hodnoty progesterónu okolo 2 až 3 ng / ml, predpokladá sa, že sučka je vo fáze predovulačnej (vrchol hladiny luteinizačný hormónu „LH peak“) a ďalší test vykonajte o 2 dni neskôr.

Určenie času ovulácie:

Určenie času ovulácie je veľmi dôležité pre stanovenie optimálneho času na párenie suky. Po počiatočnom zistení ruje, je možné čas ovulácie odhadnúť podľa zvýšenia hodnôt progesterónu. V tabuľke 1 sú uvedené hodnoty progesterónu počas ovulácie. Len čo dôjde k ovulácii, párenie sa má zahájiť po 24 hodinách, a opakované prekrytie v intervale 48 hodín.

2. Monitorovanie gravidity

Pre úspešný priebeh gravidity je typická zvýšená hladina progesterónu v krvi suky.  Niektoré sučky však nie sú schopné túto hladinu udržiavať, čo následne vedie k luteálnej deficiencii. Monitorovaním hladiny P4 počas gravidity sa táto situácia dá vyriešiť nastavením adekvátnej farmakologickej suplementácie deficitného progesterónu tak, aby bola suka graviditu schopná udržať .

3. Detekcia pôrodu

Aj samotný pôrod u súk je typický zvýšením hladiny progesterónu v krvi. Jeho hodnota sa bezprostredne pred pôrodom signifikantne zvýši a táto informácia pre veterinára môže slúžiť ako ukazovateľ pre stanovenie optimálneho termínu pôrodu a časovania cisárskeho rezu.

                            Interpretácia nameraných hodnôt v-PRG 

Tabuľky č. 1, 2 a 3 zobrazujú spôsoby interpretácie nameraných výsledkov hladiny progesterónu v krvi suky. Merania boli vykonané pomocou imunodiagnostického analyzátora Fuji Dri-Chem Immuno AU10 podľa inštrukcií výrobcu (str. 4):

Tab. 1   Ovulácia

Poznámka: Ovulácia je proces, ktorý trvá maximálne 12 hodín.

Tab. 2   Gravidita

Tab. 3  Pre-partálne obdobie

°za predpokladu, že gravidita u suky je fyziologická, bez akejkoľvek patológie. V prípade, že suka je veľká a má jeden plod (syndróm jedného plodu), hladina progesterónu nemusí stúpať

September 2020 bol pre nás opäť raz prínosný mesiac. S radosťou si Vám dovoľujeme  oznámiť, že do tímu EM Medical pribudol nový člen, MVDr. Katarína Garajová, s ktorej prispením chceme našu profesionalitu posunúť zas o krok vpred.

Katka sa intenzívne okrem problematiky výživy spoločenských zvierat venuje aj oblasti veterinárnej fyzioterapie, a práve v tomto obore Vám pripravujeme produktové novinky, na ktoré sa veľmi tešíme. Rovnako sa nová kolegyňa bude venovať medicínskej technike vo veterinárnej stomatológii, aby sme aj tento segment vedeli priblížiť čo najodbornejšie do Vašich praxí.

Spoločne Katke prajeme veľa pracovných a osobných úspechov, zaujímavých inšpirácii a hlavne zdravie.

Tím EM Medical

Sme potešení, že sa môžeme s Vami podeliť o sériu produktov z ďalšej oblasti veterinárnej medicíny – inhalačnej anestézie. Do nášho portfólia sme zaradili anestetické prístroje od britskej spoločnosti Burtons, ktoré sú cielene určené na prácu so zvieracím pacientom a v súčasnosti sa stali veľmi zaujímavým a cenovo dostupným zariadením veterinárnej ambulancie.

V mesiaci jún sme úspešne inštalovali prvú inhalačnú súpravu – nástennú verziu – vo Veterinárnej ambulancii Dubnica u MVDr. Lucie Kulichovej, PhD., ktorá sa pre výhody tohoto typu anestézie rozhodla zvýšiť si svoj komfort pri vykonávaní chirurgických zákrokov. Inštalácia prebehla v spolupráci našej kolegyne MVDr. Katky Oberhauserovej, PhD., Tomáša Tomeka a asistoval nám aj manžel pani doktorky Daniel Kulich ?

Pani doktorka nám poskytla veľmi príjemnú spätnú väzbu s prácou na svojom novom anestetickom prístroji. Chirurgia u pacienta, vedeného v anestézii pomocou inhalačného anestetika, je pre ňu veľkým benefitom. Najmä pri dlhších operačných zákrokoch, kedy je hĺbka anestézie stabilná. Ďalšou veľkou výhodou je možnosť kontroly, riadenia anestézie a dýchacích funkcií pacienta, ako aj  minimálna metabolizácia anestetika v organizme pacienta. Pacient sa z anestézie rýchlo prebúdza len jednoduchým odstavením od prívodu anestetika. Nepochybne ďalším pozitívnym momentom je možnosť oxygenácie pacienta v prípade potreby, pomocou rýchleho poskytnutia čistého kyslíka priamo z jeho zdroja (koncentrátor kyslíka, kyslíkové fľaše). V prípade používania koncentrátora kyslíka v rámci inhalačnej anestézie je tento možné využiť aj ako kompletne autonómne zariadenie, napríklad na účely oxygenoterapie alebo aerosolovej anestézie. Navyše sa pri najmenších pacientoch môžeme vďaka inhalačnej anestézii vyhnúť nežiaducim injekčným vpichom.

Ak Vás naša inhalačná súprava zaujala, neváhajte nás kontaktovať. Veľmi radi Vám poskytneme detailnejšie informácie a tešíme sa na záujem o nový efektívny a kvalitný prístroj na Vašom pracovisku.

Viac informácií nájdete na https://em-medical.sk/anestezia/