Odborné príspevky

Tak ako sme pred krátkou dobou avízovali, začíname s projektom “EM-Vzdelávanie” a dnes Vám ponúkame prvé zaujímavé video od MVDr. Petra Mláku, nášho odborného garanta prvej problematiky: Echokardiografia vo veterinárnej praxi malých zvierat (základy, postupy, praktické rady). 

Video s názvom Úvod do echokardiografie malých zvierat Vám srdečne ponúkame k nahliadnutiu na tomto mieste:

Veríme, že Vás pár odborných slov na tému ultrasonografické vyšetrenie srdca zaujme a oceníte v tejto netypickej dobe aj takýto spôsob možnosti obohatiť si svoje vedomosti a zrušnosti.

Pánovi doktorovi Mlákovi srdečne ďakujeme za jeho odborný a ľudský prístup a prínos.

Váš tím EM Medical

Čistenie, dezinfekcia a sterilizácia nástrojov vo veterinárnych ambulanciách nepodlieha žiadnej oficiálnej kontrole a neexistujú všeobecne platné stanovy a postupy pre jeho realizáciu. Riziko post-operačných komplikácii, ktoré priamo súvisí so zvýšeným výskytom multirezistentných kmeňov baktérií, ale tiež samotná náročnosť operačných zákrokov, ktoré sa v minulosti takmer nevykonávali a dnes sú prakticky dennou súčasťou veterinárnych ambulancií, prirodzene zvyšujú nároky na čistotu vo veterinárnych praxiach.

Absolútnou rutinou by mala byť príprava pacienta, resp. operačného poľa, v samostatnej miestnosti na to určenej, príprava operatéra, prípadne asistentov. Samotný operačný zákrok musí prebiehať v hygienicky čistom prostredí za použitia sterilného vybavenia – nástrojov, operačnej techniky, atď.

Spaulding v roku 1968 klasifikoval riziká jednotlivých nástrojov podľa ich použitia (Tab.1). Keďže je známy fakt, že niektoré nástroje a zariadenia nie je možné sterilizovať s použitím vysokej teploty, na ich sterilizáciu sa majú používať iné alternatívy (etylén oxid, sterilizácia peracetátom, etc.), ktoré sú však vo veterinárnej medicíne zriedkavé. Logicky sa teda odporúča tieto nástroje dôsledne mechanicky očistiť za použitia enzymatických roztokov a následne ich vhodne ošetriť prostriedkami na dezinfekciu medicínskych nástrojov. V súčasnosti sa spomínaná klasifikácia nedá použiť paušálne na všetky zariadenia, nakoľko modernizácia materiálov a technológií zariadení si vyžaduje aj individuálnejší prístup k ich dezinfekcii a sterilizácii. Vo veterinárnej medicíne je však toto všeobecné triedenie nástrojov doposiaľ uznávané a používané ako základný východiskový bod.

Tab. 1     Spauldingovo rozdelenie nástrojov podľa infekčného rizika pri ich používaní. Zdroj: C.Bradley; Sterilizing practice for veterinary nurses; NZVNJ Issue 74, Vol. 21, str. 6-19.

Čistiť, čistiť, čistiť…

Prvotná príprava nástrojov spočíva vždy v mechanickom očistení za použitia vhodných roztokov na báze detergentov, enzýmov a podobne, prípadne za použitia ultrazvukových čističiek nástrojov. Personál nesmie pri mechanickej očiste zabúdať na ohyby, kĺby a zárezy nástrojov, v ktorých sa bežne zadržiavajú zvyšky tkaniva, krvi a podobne, ktoré by mohli pôsobiť ako bariéra pri následnej dezinfekcii/sterilizácii. Následne sa nástroje dôsledne prehliadnu, mechanicky sa dočistia prípadné pozostatky nečistôt. Otvorené nástroje sa vysušia a dostupným spôsobom sa sterilizujú a uskladňujú pre ďalšie použitie. Dôsledné vysušenie nástrojov je dôležitým krokom, ktorý znižuje riziko rekontaminácie, hrdzavenia a zafarbenia nástrojov a tiež vďaka nemu predchádzame banálnym chybám, ako je napríklad prederavenie papierovej časti baliacej fólie v dôsledku rozmočenia.

Je dokázané, že dôsledným očistením môžeme odstrániť až 99,9% biologického materiálu. Pri čistení nástrojov pred sterilizáciou nie je potrebné používať dezinfekčné prípravky. Nemali by sme zabúdať na to, že nedostatočne očistené nástroje sa nesmú sterilizovať, resp. ak sa sterilizujú, tak fakticky sterilnými nemusia byť.

Sterilizácia nástrojov

Sterilizácia je proces, pri ktorom sa ničia všetky životaschopné mikroorganizmy. V praxi sa bežne používajú najmä teplovzdušné a parné sterilizátory (autoklávy):

Teplovzdušný sterilizátor:

Princípom teplovzdušných sterilizátorov je pôsobenie konštantnej vysokej teploty v určenom čase. Čas sterilizácie medicínskych nástrojov v teplovzdušnom sterilizátore je pri teplote 160◦C 60 minút, pri teplote 170◦C 40 minút a pri teplote 180◦C 20 minút. Použitie takýchto vysokých teplôt má však svoje obmedzenia a to najmä v prípade nástrojov, ktoré sú náchylné na vysoké teploty. Okrem iného opakované vystavovanie takýmto vysokým teplotám môže nástroje tupiť, kaziť ohybové a spojovacie kĺbiky, a nástroje je tak nutné častejšie obmieňať. Výhodou však je pomerne nízka obstarávacia cena a nenáročnosť celého procesu. Nástroje sa obyčajne v predom vytvorených setoch sterilizujú v uzatvorených sterilizačných nádobách, alebo bubnoch.

Teplovzdušný sterilizátor CBM 2430A s objemom sterilizačnej komory 58 litrov a nútenou cirkuláciou vzduchu, je originálny výrobok talianskeho výrobcu CBM, ktorý vo svojej výrobe dbá najmä na vysokú kvalitatívnu úroveň všetkých komponentov. Spĺňa technickú normu EN13060 pre klasifikáciu malých sterilizátorov Typ IIB. Sterilizátor je elektronicky ovládaný s digitálnym displejom a uzamykaním dvierok na kľúč. Má dve výškovo nastaviteľné zásuvky do sterilizačnej komory, bezpečnostný termostat proti prehriatiu, rôzne vizuálne a akustické alarmy, časovač a automatickú kalkuláciu času sterilizácie. Je vhodný na použitie vo veterinárnej, ale aj humánnej medicíne.

Parný (gradientový) sterilizátor – Autokláv:

Použitie parných sterilizátorov je vo veterinárnej medicíne obľúbené. Princípom tejto techniky je vytvorenie sterilizačných podmienok pomocou nasýtenej pary. Pre sterilizáciu vlhkým teplom s použitím pary ako sterilizačného prostriedku je nevyhnutné, aby všetky povrchy, ktoré sa majú sterilizovať, boli vystavené nasýtenej pare pri vopred určenej teplote počas vopred určeného časového intervalu. Nevyhnutné je správne prenikanie pary do predmetu a aj jeho komponentov (ak je to potrebné), pričom si prienik pary vyžaduje primerané odstránenie vzduchu. Takto dochádza k tzv. frakcionovanému vákuu. Frakcionovaný vákuový systém pomocou termodynamického účinku striedania vákuových fáz (6 fáz) a vstrekovania pary efektívne odstraňuje vzduch aj zo zložitejších predmetov. Toto striedanie fáz odstraňovania vzduchu a následnej injektáže pary je princípom gradientovej sterilizačnej techniky.

Prevádzka parnách sterilizátorov je jednoduchá, bezpečná, netoxická a veľmi efektívna. Bežne sa využívajú teploty 121◦C  alebo 132◦C (Tab. 2). Výhodou autoklávu je jeho vysoká sterilizačná efektivita pri nenáročnej prevádzke a tiež skutočnosť, že v súčasnosti je už väčšina materiálov používaných na výrobu medicínskych zariadení (manipulačné rúčky operačných lámp, príslušenstvo k elektrokauteru a pod.) autoklávovateľná.

Tab. 2     Sterilizácia v autokláve – sterilizačný čas. Zdroj: C.Bradley; Sterilizing practice for veterinary nurses; NZVNJ Issue 74, Vol. 21, str.6-19.

Autokláv CBM SST2200B je parný sterilizátor od originálneho talianskeho výrobcu sterilizačnej techniky CBM. Výrobca tento produkt navrhol s ohľadom na vysokú úroveň kvality všetkých jeho komponentov. Má úplne nový kompaktný dizajn a využíva aktuálnu mikroprocesorovú technológiu. Je veľmi ľahko ovládateľný a udržiavateľný, spoľahlivý a odolný (vysoko kvalitná nerezová oceľ Aisi 304). Spĺňa technickú normu EN13060 pre klasifikáciu malých sterilizátorov Typ IIB. Zaujímavým ho robí aj automatický motorizovaný otvárací systém, protitlaková ochrana dverí a 5,7´´ LCD dotykový displej s výbornou viditeľnosťou a jednoduchým ikonovým zobrazením. Prenos zaznamenaných dát z autoklávu je zabezpečený pomocou USB portu, pričom jeho súčasťou je USB kľúč na záznam a prenos informácií o jednotlivých cykloch. Zariadenie je významné svojou úsporou energie a vody. Má systém vyhodnotenia kvality vody (stupeň demineralizácie), výkonný chladiaci systém a tlakový generátor, ktorý zabezpečuje šetrenie množstva spotrebovanej vody počas cyklu. Zaujímavý je aj inteligentný proces sušenia. Na výber sú rôzne modely podľa objemu sterilizačnej komory (17 l a 23 l) podľa farby (čierna, biela) a podľa prítomnosti integrovanej tlačiarne. Prístroj sa predáva vrátane príslušného softvéru, oceľového držiaka zásuviek a so 4 nerezovými sterilizačnými zásuvkami. Prístroj je vhodný na použitie vo veterinárnej ale aj humánnej medicíne.

Použité zdroje:

C.Bradley; Sterilizing practice for veterinary nurses; NZVNJ Issue 74, Vol. 21, str. 6 – 19

http://www.vetsurgeryonline.com/sterilization-techniques

Endoskopia v rukách veterinárneho lekára

“Nástroj efektívneho neinvazívneho vyšetrenia viacerých telesných systémov”

Endoskopia je neinvazívna diagnostická metóda, umožňujúca priamu vizualizáciu telesných dutín pacienta pomocou optického prístroja – endoskopu, pričom tento môže mať podľa možnej ohybnosti dve formy – rigidný alebo flexibilný. Kým rigidné endoskopy (tzv. teleskopy) sú vhodnejšie na vyšetrenie netubulárnych priestorov v organizme (napr.: brušná a hrudná dutina, kĺby. etc.), flexibilné endoskopy sa používajú na vizualizáciu tubulárnych telesných štruktúr, ako je napríklad črevný aparát, trachea, bronchiálny strom, samčia uretra, samičie pohlavné orgány, atď.). Endoskopia je veľmi efektívnou vyšetrovacou a terapeutickou technikou už aj vo veterinárnej medicíne.

Neinvazívnosť, no zároveň vysoká efektivita endoskopie je jej kľúčovou vlastnosťou a argumentom aj voči majiteľovi pacienta. Ten vyšetrením získava perfektný diagnostický a aj terapeutický výsledok s úplne minimálnym zásahom do organizmu pacienta, pri potrebe minimálnej dĺžky anestézie a následnej rekonvalescencie.

Sme veľmi radi, že sa nám v roku 2021 podarilo  do portfólia EM Medical zaradiť novinku v podobe endoskopickej techniky od spoločnosti Huger, ktorá sa špecializuje na produkciu širokého spektra endoskopickej techniky a príslušenstva.

Predstavujeme Vám sofistikovaný endoskopický systém  Huger VIS-68, ktorý je špeciálne navrhnutý do veterinárnej praxe. Okrem malých zvierat je toto zariadenie svojou kompaktnosťou prispôsobené aj na rýchlu manipuláciu v terénnej hipiatrickej praxi. VIS-68 je kombináciou procesora, LED svetelného zdroja a výkonného IPS monitora v jednej ucelenej jednotke, ku ktorej je možné pripojiť široký sortiment videoskopov o rôznych konfiguráciách podľa vyšetrovanej oblasti tela a veľkosti pacienta. Jeho devízou je vysoká kvalita zobrazenia bez rušivých artefaktov a obrazového šumu, dokonca aj v terénnych podmienkach.

Výrobca Huger ponúka do veterinárnej praxe ku svojej endoskopickej stanici VIS-68 aj široký výber flexibilných videoendoskopov zo série AGVE (gastroskopy) a ABV (bronchoskopy), ktoré svojimi parametrami a rozmermi vhodne splnia svoj účel v rôznych typoch veterinárnych praxí (malá prax, hipiatria) pre zobrazovanie rôznych telesných dutín pacienta (gastroskopia, bronchoskopia, sinuskopia, atď.).

Jednou z prvých  vedomostí, ktoré sa veterinárny lekár počas svojho univerzitného štúdia naučí o endoskopii, sú poznatky o gastrointestinálnej endoskopii (gastroskopii), na ktorú sú tieto medicínske zariadenia primárne vo veterinárnej praxi využívané (vizualizácia nálezov v ezofagu, žalúdku a proximálnom tenkom čreve).

Endoskopia však môže byť vďaka súčasnej variabilite endoskopického vybavenia využitá na vyšetrenie rôznych telesných sústav, čo lekárovi umožňuje pri minimálnom zásahu do organizmu pacienta odhaliť množstvo esenciálnych patológií (bronchoskopia, tracheoskopia, otoskopia, rinoskopia, cystoskopia, atď.)

Primárnym cieľom využitia endoskopickej techniky u pacienta je vykonať čo najmenej invazívne, ale čo najefektívnejšie vyšetrenie tak, aby sa minimalizoval čas anestézie a urýchlilo sa tak aj prebúdzanie z nej.

Vďaka modernému vyvinutému a rozmanitému špeciálnemu inštrumentáriu sa endoskop využíva na 3 základné účely :

1. Vizualizácia patologických lézií v telesných dutinách (tubulárne, netubulárne);
2. Odstránenie cudzieho/prekážajúceho telesa a niektorých definovaných tkanivových más;
3. Biopsia (odber vzoriek).

Nadstavbou k týmto základným úkonom v endoskopii je samotná endoskopická chirurgia. Prepracovanie hlavne rigidnej endoskopie v kombinácii s kvalitnou video-vizuálizáciou umožnilo rozvinúť endoskopické techniky, ako sú laparoskopia alebo artroskopia do štádia vykonávania precíznych operačných zákrokov pri absolútnej minimalizácii operačnej rany a dĺžky anestézie.

Obr.1    Laparoskopická cholecystektómia (Zdroj: https://www.researchgate.net/figure/Laparoscopic-cholecystectomy-multiport-trocar-arrangement-using-four-6-mm-trocar-cannula_fig2_306022877)

Pomerne novou endoskopickou procedúrou je vo veterinárnej praxi laparoskopická cholecystektómia u psov (Obr.1). Rovnako sa veľmi úspešne endoskopia využíva v aviárnej medicíne a praxi exotických zvierat, okrem štandardných účelov na stanovenie pohlavia jedincov. V hipiatrii je okrem gastroskopie, bronchoskopie a artroskopie zaujímavá aj vizualizácia vzduchových vakov u koní (sinuskopia).

V prípade akýchkoľvek bližších otázok ohľadom endoskopického vybavenia neváhajte kontaktovať náš obchodný tím?

Váš tím EM Medical

Zobrazovacie techniky vo veterinárnej stomatológii

Prístup k veterinárnej stomatológii v praxi malých zvierat je v súčasnosti významným ekonomickým aspektom chodu a úspešnosti ambulancie. Komplexný prístup k pacientovi počnúc klinickým vyšetrením, priebehom diagnostiky a následná úspešnosť terapie zohráva významnú rolu v budovaní dôvery klienta voči ošetrujúcemu personálu danej kliniky, a čiastočne tak predurčuje aj možnosti ostatnej starostlivosti a celoživotnej dôvery klienta voči lekárovi.

Faktom je, že aj v súčasnosti prebieha ošetrenie stomatologického pacienta často krát bez zhotovenia akýchkoľvek RTG záznamov. Otázkou ale zostáva správnosť a úspešnosť takéhoto ošetrenia. Anatomický koncept zubov a ústnej dutiny, jej lokalizácia na hlave, kde na pomerne malej ploche sa nachádza množstvo rozličných tkanivových štruktúr, a samotná povaha ošetrovaných pacientov veterinárneho lekára pri komplexnom vyšetrení doslova predurčuje k použitiu sedácie a podrobnej zobrazovacej techniky. Dentálne problémy sú častokrát prirovnávané k plávajúcim ľadovcom. „Nad hladinou“ vidíme a dokážeme diagnostikovať len malé percento problémov. Nehovoriac o tom, že neodhalenie skrytej patológie nám môže výrazne skomplikovať situáciu – nesprávne posúdenie absencie zubov u potenciálne úspešných plemenných jedincov, extrakcia zubov s ankylózou koreňov, neprerezané zuby a následne tvorba odontogénnych cýst (veľmi často mandibulárna P1 u brachycefalických plemien) a mnoho iných.

Anatomická stavba zubu

Zuby predstavujú komplikovanú jednotku, ktorá obsahuje mineralizované tkanivá líšiace sa štruktúrou a hustotou. Exponovaná, odhalená časť zuba je chránená pevnou, odolnou sklovinou. Naproti tomu koreň zuba je pokrytý cementom – poróznou štruktúrou, ktorá je bohato inervovaná a krvená. Viac ako 50% zuba je ukrytých v masívnej vrstve gingiválneho tkaniva a koreň je pevne uchytený v zubnom lôžku (alveole) pomocou periodontálneho ligamenta, ktoré siaha až k hranici cemento-enamelárneho spojenia.

Obr. 1   Schématický náčrt zuba: CR- korunka, RT- koreň, NK- zubný krčok, E- sklovina, D- dentín, AB- alveolárna kosť, AD- apikálna delta, FR- furkácia, Ce- cement, PDL – periodontálny väz, APX – hrot zuba, RC- koreňový kanál, PCh – dreňová dutina. Detailné zobrazenie periodontálnych štruktúr: PDL – periodontálny väz, JE – cemento-enamelárny prechod, D – dentín, E – sklovina, GS – gingiválny sulcus,GM – gingiválny okraj, GDF – gingiválne tkanivo, AMa – alveolárny okraj, AB – alveolárna kosť, MKG- muko-gingiválny prechod, AMu-alveolárna sliznica, GT- gingiválne tkanivo, AG- pevná/prichytená gingiva, FG- voľná gigiva;  Zdroj: BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry and Oral Surgery, fourth edition, 2019.

Význam zhotovenia RTG snímok pomocou dentálneho röntgenového prístroja

Dentálna rádiografia je minimálne invazívna diagnostická technika, ktorá umožňuje zobrazenie subgingiválnych štruktúr a prípadných patológii. Dentálny röntgenogram umožňuje detekciu traumy, rezorpcie koreňov, vitality zubu, morfologických a anatomických abnormalít, ktoré nie sú viditeľné voľným okom. Riešenie týchto problémov má nielen lokálny význam, ale zabezpečuje aj prevenciu pred vznikom systémových komplikácii. Zhotovenie dentálneho röntgenogramu je indikované v prípade chýbajúcich zubov, zlomených zubov, pri prítomnosti gingiválnych sulkusov hlbších ako 3 mm u psa a 2 mm u mačky, pri diagnostike vitality zubu (Obr.3), koreňovej rezorpcie, pri náleze výtoku z očí/nosa, pri epistaxe, pri orálnych masách a v neposlednom rade je významné zhotovenie predextrakčných a postextrakčných RTG snímok. Dentálny RTG je však použiteľný v bežnej praxi aj pri iných ako stomatologických indikáciach – napríklad snímkovanie exotov, článkov prstov a veľmi malých štruktúr, snímkovanie nosovej dutiny.

Potrebné RTG vybavenie:

Pre rýchle a efektívne zhotovenie prehľadného dentálneho röntgenogramu je nevyhnutné používať intraorálne dentálne RTG systémy. Pri takomto spôsobe snímkovania vkladáme senzor digitalizácie, alebo film „intraorálne“ a pohyblivé rameno RTG prístroja s tubusom röntgenky môžeme následne smerovať v uhloch potrebných na správne zobrazenie danej anatomickej štruktúry.   Týmto spôsobom dokážeme  separátne získať pravo/ľavostranné, mandibulárne/maxilárne snímky očných zubov, rezákov, premolárov a molárov. Pre posúdenie patológií v celej ústnej dutine sa obyčajne zhotovuje 6 – 12 snímok, z ktorých si veterinárny lekár vyskladá röntgenogram celej ústnej dutiny. Použitie dentálneho RTG prináša najmä jednoduchú orientáciu v zhotovených snímkach a vynikajúce zobrazenie detailov. Pri ohniskovej vzdialenosti okolo 0,4 mm je zobrazenie naozaj ostré a detailné (Obr. 2).

Obr. 2  Porovnanie kvality snímky pri použití RTG s ohniskovým bodom 0,8 mm a 0,4 mm. Zdroj: Cefla s.c.

Snímkovanie ústnej dutiny je realizovateľné aj pomocou klasického RTG (Obr. 3). No kvalita zobrazenia detailov a hustota anatomických štruktúr, potrebných na jasné a presné zobrazenie, si vyžaduje špeciálne dentálny RTG prístroj, ktorý je uspôsobený na intraorálne snímkovanie.

Obr. 3  Devitalizácia C (304) u 8 ročného psa plemena Maďarská vyžla po traume (Snímka zhotovená použitím klasického RTG prístroja). Zdroj: MVDr. Katarína Garajová, GAJA Vet Trenčín

Podobne ako pri klasickom RTG zobrazovaní máme v súčasnosti rôzne možnosti zhotovenia RTG snímok. Počnúc klasickými filmami, ktoré potrebujú následné vyvolávanie v špecifických roztokoch, až po snímanie na jednoduché detektorové senzory (Obr. 4), ktoré priamym alebo nepriamym spôsobom prenášajú zhotovený záznam priamo do PC. Priama a nepriama RTG digitalizácia vo veterinárnej stomatológii prináša najmä úsporu času, efektívne perioperačné snímkovanie a veľmi kvalitné snímky. Rovnako ako klasické filmy aj senzory digitalizácie sú dnes dostupné vo viacerých veľkostiach. Samozrejmosťou je už dnes aj ich ergonomický tvar so zauhlenými okrajmi, vďaka ktorým sa senzory pohodlne vkladajú do ústnej dutiny.

A.                                                 B. 

Obr. 4    A. Dentálne senzory nepriamej RTG digitalizácie. Zdroj: Woodward, T. M. (2009).     B. Dentálne senzory priamej RTG digitalizácie New Tom X-VS. Zdroj: Cefla s.c. New Tom

Potrebný je teda pohyblivý RTG prístroj s malým ohniskovým bodom (0,4 – 0,6mm), najčastejšie s kruhovým, alebo obdĺžnikovým kolimátorom (Obr. 5) a „médium“, na ktoré sa zachytí obraz-film/senzor priamej alebo nepriamej digitalizácie. V prípade nepriamej digitalizácie je potrebná aj tzv. „čítačka“, ktorá zhotovený obraz prenáša do PC.

Obr. 5   Dentálny RTG  prístroj Cefla New Tom RXDC, nástenná verzia. Zdroj: Cefla s.c. New Tom

Techniky dentálneho RTG snímkovania:

Najčastejšie používanými technikami v dentálnej röntgenológii sú (Obr. 6):

• Paralelná technika – film/senzor je uložený paralelne so zubami a tubus röntgenky je mierený kolmo (90°) na film/senzor. Najčastejšie sa používa na zobrazenie premolárov a molárov.

• Technika poliaceho uhla a jeho variácie – film/senzor ukladáme horizontálne na hrot zubov, tubus röntgenky smeruje v cca 90° uhle na líniu, ktorá vzniká prepolením/dvojitým prepolením uhla, ktorý zviera dlhá os zubov s vloženým filmom/senzorom. Smer, z ktorého vychádza RTG lúč závisí od toho, ktoré zuby chceme mať snímke zobrazené.

Obr. 6   A. Paralelná technika; B. Technika poliaceho uhla. Zdroj: https://www.texasveterinary.com/

Veterinárna stomatológia je pomerne mladá ale veľmi zaujímavá disciplína, ktorá poskytuje bohaté diagnostické a terapeutické možnosti. Množstvo stomatologických patológií sa však skrýva pod povrchom a aj preto je potrebné investovať do náležitého vybavenie stomatologického pracoviska. Takáto investícia je plne rentabilná. V prípade záujmu o dentálne RTG vybavenie nás neváhajte kontaktovať, prípadne si pozrite našu ponuku TU.

Publikačné zdroje:

BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry and Oral Surgery, fourth edition, 2019.

Woodward, T. M.: Dental Radiology, Topics in Companion Animal Medicine, 2009, 24(1), 20 – 36.

https://www.dentalaireproducts.com/introduction-to-veterinary-dental-radiology/

Vážení zákazníci/Priatelia:)

Dovoľte nám, aby sme v roku 2021 upriamili Vašu pozornosť na našu webovú a FCB stránku, na ktorých Vás pravidelne budeme informovať o pripravovaných akciách a novinkách v sortimente EM Medical.

V sekcii AKTUALITY pravidelne nájdete aj odborné zaujímavosti a príspevky o tematických okruhoch, týkajúcich sa praktického využitia našich zariadení.

Tešíme sa na Vašu návštevu a veríme, že aj na skoré osobné stretnutia.

Váš tím EM Medical

Na začiatku roku 2021 sme si dovolili pre Vás pripraviť krátky príspevok k jednému z našich najnovších produktov v portfóliu EM-Medical – terapeutickému laseru. V prípade, ak by Vás Laser LT16 zaujal, detailné informácie o tomto zariadení nájdete tu.   

Laserová terapia je praxou osvedčená terapeutická metóda, ktorá sa v humánnej medicíne používa už desaťročia, a v súčasnosti našla svoje významné uplatnenie aj vo veterinárnej medicíne. Záujem o použitie terapeutického laseru v bežnej veterinárnej praxi enormne narastá, a to najmä vďaka oficiálnym výsledkom zo systematického výskumu v tejto oblasti a zverejňovaniu úspešných klinických prípadov priamo z praxe.

Laserová terapia využíva energiu fotónov prenikajúcu do cieľového tkaniva, v ktorom následne spúšťa sled biochemických reakcií. Z hľadiska nomenklatúry existuje množstvo synoným označujúcich terapiu laserom,  napr. na základe typu použitého laseru – LPLT (Low Power Laser Therapy), LILT (Low Intensity Laser Therapy), CLT (Cold Laser Therapy), HPLT (High Power Laser Therapy), avšak princíp tejto terapie spočíva vždy vo fotobiomodulácii (PBM). Tento pojem teda správne označuje používanie terapeutického laseru. Vtipným faktom je, že názov „laser“ je akronymom pre „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“ (optická amplifikácia stimulovanej emisie žiarenia), ale z technologického hľadiska je laser vlastne optický oscilátor, a teda jeho názov by mal byť „loser“ ako akronym pre „Light Oscilation by Stimulated Emission of Radiation“ (optická oscilácia stimulovanej emisie žiarenia). Pre dvojzmyselnosť spomenutého správneho názvu technológie je však určite zrejmé, prečo sa tento pojem neujal.

Terapeutický laser je teda jednotka, ktorá zabezpečí opakovanú, stimulovanú emisiu a vo forme fotónov/svetelného lúča ju prináša do tkaniva. Laserový lúč má niekoľko špecifických vlastností – je monochromatický, koherentný a kolimovaný. Vďaka týmto jeho vlastnostiam sme schopní do cieľového tkaniva dopraviť pomocou emisie potrebnú energiu.

Obrázok 1.   Efekty fotobiomodulácie; zdroj: https://www.labordetherapy.com/laser-therapy/

Lasery sú bežnou súčasťou nášho života – napr. čítačky čiarových kódov, laserové zameriavače, CD/DVD prehrávače, atď. Delia sa na základe viacerých kritérií do niekoľkých skupín.

Väčšina terapeutických laserov patrí do skupiny laserov III. a IV. triedy. Podstatným rozdielom medzi týmito dvoma triedami laserov je ich efektivita – hĺbka prieniku lúča a doba, za akú sa dokáže potrebné množstvo energie dostať do cieľového tkaniva (Obr. 2). Terapia laserom III. triedy je obmedzená predovšetkým pri prieniku do hlbších štruktúr a doba ošetrenia je niekoľkonásobne dlhšia ako pri použití terapeutického laseru IV. triedy.

Obrázok 2.    Porovnanie terapeutického laseru III. a IV. triedy;  zdroj: https://bepainfree.com.au/about-laser/

Pre optimalizáciu účinku laseru je potrebné využívať správne vlnové dĺžky – teda tie, ktoré sú absorbované žiadanými chromofórami v tkanive. Nižšie vlnové dĺžky od 600 nm do 800 nm  sú absorbované predovšetkým v povrchových tkanivách (melanínom, hemoglobínom a oxyhemoglobínom), a preto sú využívané predovšetkým v ranovom manažmente. Vyššie vlnové dĺžky nad 1000 nm sú absorbované najmä vodou, tkanivo môžu výrazne prehrievať a v terapii sa často nevyužívajú.  Optimálne by mal byť terapeutický laser schopný emitovať žiarenie s vlnovou dĺžkou 600 nm/800 nm – 1000nm, a toto rozmedzie sa označuje ako terapeutické okno.

Z hľadiska optického hazardu je potrebné zdôrazniť, že ošetrujúci personál musí počas terapie nosiť bezpečnostné okuliare a pacient by mal mať tiež nasadené špeciálne okuliare, resp. by mal byť jeho zrak iným spôsobom adekvátne chránený.

Terapeutický laser obyčajne zabezpečuje kontinuálnu, alebo pulznú emisiu svetelného lúča. Kvalitné, moderné terapeutické lasery poskytujú možnosť kombinácie kontinuálnej a pulznej emisie, prípadne tiež použitie ultra-krátkych pulzov. Aj vďaka tomu laser dokáže s minimálnym rizikom prehriatia tkaniva priniesť potrebné množstvo energie v krátkom čase do hlbších vrstiev.

Terapeutický laser Laser LT16 a jeho využitie

LaserFlex LT16 od francúzskej spoločnosti Mano Médical je kompaktný, prenosný, vysoko výkonný terapeutický laser IV. triedy. Využíva 3 vlnové dĺžky (640 nm, 810 nm, 980 nm) a kombináciu kontinuálnej emisie s pulznou emisiou. Hlavné účinky jednotlivých vlnových dĺžok sú nasledovné:

• 640 nm – superficiálne ošetrenie kože a podkožia, anti-edematický efekt.
• 810 nm – hlboký prienik, produkcia ATP, regenerácia tkaniva, anti-inflamatórny efekt.
• 980 nm – hlboký prienik, produkcia ATP, oxygenácia tkaniva, analgetický efekt, termický efekt

Aplikácia je veľmi jednoduchá, efektívna a zároveň bezpečná. Veterinárny softvér je prediktívny a v niekoľkých krokoch umožní nastaviť terapeutický protokol pre daného pacienta. Skúsený terapeut však stále môže sám protokoly vytvárať, alebo upravovať podľa svojej potreby a následne si ich uložiť pre ďalšie použitie.

Využitie laseru vo veterinárnej medicíne je veľmi široké a názor, že laser nájde svoje uplatnenie len v praxiach, ktoré sa špecializujú na rehabilitáciu je dávno prekonaný. Laser je plne využiteľný v bežnej veterinárnej praxi a je teda rentabilnou investíciou. Indikácie pre použitie laseru sú naozaj široké: kožné ochorenia –  alopécie, bakteriálne kožné infekcie, hot spot, rany, vredy, ošetrenie jazvy (napr. po mastektómii), otitídy; dentálne ochorenia – gingivitída, stomatitída; neurologické problémy; ortopedické problémy – artritída, degeneratívne kĺbové ochorenia, traumy, fraktúry; ochorenia mäkkých tkanív – hematómy, ruptúry šliach, svalové kontraktúry; ošetrenie “trigger points”; predoperačné/postoperačné ošetrenie miesta rezu – efektívne hojenie, menšia a elastickejšia jazva, redukcia bolesti, opuchu a iné.

Použitie laseru je kontraindikované v blízkostí očí, gonád, štítnej žľazy a u mladých zvierat v oblasti rastových zón, rovnako v prípade onkologických pacientov.

Laserová terapia je demonštrovaná a potvrdená na základe reálnych vedeckých poznatkov. Je to neinvazívna terapeutická metóda, ktorá efektívne redukuje potrebu používania antibiotík a nesteroidných antiflogistík, výrazne skracuje dĺžku rekonvalescencie pri rôznych patologických stavoch. Obsluha moderných veterinárnych laserov je nenáročná a po krátkom zaškolení ju zvládne aj pomocný personál veterinárneho pracoviska. V neposlednom rade je významným aspektom pre praktika aj značná ekonomická rentabilita laserovej terapie.

Efektivitu terapeutického laseru LaserFlex LT16 nám demonštrujú aj konkrétne klinické prípady ošetrené praktickými veterinárnymi lekármi, ktorí s daným prístrojom pracujú (Obr. 4 a 5).

Obrázok 4.     Rana po pohryznutí u 8.r. Shar-peia, ošetrená pomocou Laser Flex LT 16:  1x denne  3 dni po sebe každý deň, foto č. 1 – deň príchodu pacienta na ambulanciu (pondelok); utorok, streda a štvrtok pacient denne ošetrovaný laserom;  foto č. 4. je piatok (5. deň od prijatia pacienta). Zdroj: MVDr. Katarína Garajová, GAJA Vet Trenčín

Obrázok 5.   Infikovaná rana u 14 r. Yorkshire teriéra, ošetrenie pomocou Laser Flex LT16:  1x denne 3 dni po sebe každý deň, následne 1x týždenne počas 3 týždňov. Zdroj:  MVDr. Gabriela Súľovská, Veterinárna ambulancia MVDr. Gabriela Súľovská

Použité zdroje:

Ronald J. Riegel; John C. Godbold Jr.: Laser Therapy in Veterinary Medicine: Photobiomodulation. First published:25 March 2017, John Wiley & Sons, Inc., pp. 490. ISBN:9781119220114 |Online ISBN:9781119220190 |DOI:10.1002/9781119220190

 https://www.labordetherapy.com/laser-therapy/

https://bepainfree.com.au/about-laser/

https://ivcjournal.com/laser-therapy-veterinary-medicine/

Analýza krvných plynov – interpretácia výsledkov, postup

Interpretácia výsledkov analýzy arteriálnych a venóznych krvných plynov sa u mnohých pacientov (najmä akútne stavy) stáva nevyhnutnou pre správne určenie následnej terapie. Analyzátory krvných plynov sú vo veterinárnej praxi čoraz bežnejšími diagnostickými zariadeniami. Aj v portfóliu EM Medical nájdete možnosť, ktorou túto analýzu dokážete na Vašom pracovisku zabezpečiť – Analyzátor krvných plynov a elektrolytov WOODLEY Epoc Blood Analysis.

Správna interpretácia získaných výsledkov analýzy krvných plynov umožňuje klinikovi následne u pacienta určiť:

• Kedy je indikovaná fluidná terapia;
• Aké typy tekutín sú najlepšou voľbou pre fluidnú terapiu;
• Či je potrebné organizmu podať hydrogenuhličitan sodný (bikarbonát, HCO3-);
• Či je u pacienta potrebná suplementácia kyslíka a mechanická ventilácia (prípadne posúdenie možnosti pacienta od tejto terapie odstaviť).

Pre interpretáciu výsledkov analýzy krvných plynov u zvieracieho pacienta je potrebné postupovať podľa 6 nasledujúcich krokov:

1. Identifikujte, či je vzorka krvi arteriálna alebo venózna

Na vyhodnotenie celkového acidobázického stavu organizmu je možné použiť ktorúkoľvek z týchto 2 typov vzoriek (s výnimkou situácií silného šoku a pošokových stavov, ktoré môžu viesť k veľkým rozdielom vo výsledkoch medzi arteriálnymi a venóznymi vzorkami krvi). Slabá perfúzia tkaniva môže viesť k značnému zvýšeniu CO2 v krvi a k sekundárnemu zníženiu pH vo venóznej krvi, kým v arteriálnej krvi zostáva koncentrácia CO2 normálna alebo sa znižuje.

• Aj keď je aj z venóznej krvi možné získať informácie o ventilácii, iba z arteriálnej vzorky môžeme posúdiť stav okysličenia (oxygenácie) organizmu relevantne.
• Ak nie je možné odobrať vzorku arteriálnej krvi, použite:
  • Pulznú oxymetriu na meranie saturácie kyslíkom
  • Venóznu vzorku na vyhodnotenie acidobázického stavu a posúdenie ventilácie.
• Ak je pacient intubovaný, môže sa na posúdenie ventilácie použiť aj koncentrácia CO2 vo vydychovanom vzduchu (EtCO2). Pri závažnom pľúcnom ochorení však môže byť hodnota EtCO2 oveľa nižšia ako PaCO2.

2. Posúďte u pacienta, či ide o acidémiu (pH <7,35) alebo alkalémiu (pH > 7,45)

Ak je pH v normálnom rozmedzí, telo pacienta mohlo kompenzovať základné poruchy ABR alebo sú v organizme prítomné zmiešané poruchy. Pozri kroky 3 a 4 pre vyhodnotenie, či sú napriek normálnemu pH prítomné metabolické alebo respiračné poruchy ABR.

3. Vykonajte ďalšie hodnotenia pre prítomnosť acidózy

Respiračná acidóza je prítomná, ak PaCO2 > 45 mmHg.

Metabolická acidóza je prítomná, ak je BE < -4 mmol/l (alebo HCO₃^–  <  19 mmol/l).

4. Vykonajte ďalšie hodnotenia pre prítomnosť alkalózy

Respiračná alkalóza je prítomná, ak PaCO2 < 35 mmHg

Metabolická alkalóza je prítomná, ak je BE > 2 mmol/l (alebo HCO₃^– > 25 mmol/l)

U mačiek nahraďte v krokoch 3 a 4 referenčné hodnoty PaCO2 a BE z Tabuľky 1 (v predchádzajúcom príspevku: Analýza krvných plynov – I. diel).

5. Posúďte oxygenáciu (okysličenie)

Normálny PaO2 je 90 až 100 mmHg. Ak je pacient pripojený na prívod kyslíka, PaO2 by sa mal rovnať približne 5-násobku FiO2; FiO2 vzduchu v miestnosti je 21%.

Tieto pravidlá vychádzajú z referenčných hodnôt krvných plynov u psov uvedených v Tabuľke 1 (v predchádzajúcom príspevku: Analýza krvných plynov – I. diel).

6. Zistite, či v organizme došlo ku kompenzačným zmenám/mechanizmom

Napríklad: ak je prítomná primárna metabolická acidóza, môže tiež existovať kompenzačná respiračná alkalóza. Zapamätajte si pravidlá kompenzácie organizmu:

• Zmena v respiračnej alebo metabolickej zložke ABR zvyčajne vyvoláva opačnú kompenzačnú reakciu v snahe normalizovať pH.
• Pľúca môžu rýchlo vykompenzovať odchýlku pH úpravou minútovej ventilácie (minútový objem inspir./expir. vzduchu) v priebehu niekoľkých minút.
• Obličky kompenzujú poruchy ABR pomalšie, pričom kompenzačné zmeny sa začínajú v priebehu niekoľkých hodín a vrchol kompenzácie trvá 4 až 5 dní.
• Absencia/prítomnosť a stupeň kompenzácie poskytujú určité informácie o chronickosti danej poruchy (Tabuľka 2).

K nadmernej kompenzácii v organizme nedochádza.

Tab. 2  Očakávané kompenzačné zmeny organizmu pri poruchách ABR

Referencie:

Waddell Lori S., DVM, Diplomate ACVECC: The Practitioners Acid-Base Primer: Obtaining and Interpeting Blood Gases. Clinical Pathology, Todays Veterinary Practice, 2013, vol. 3, iss. 6, 25 – 30.

tvpjournal.com